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关于简化省直基本医疗保险异地转院(诊)备案手续的通知

 

 

 

附件1

   安徽省直基本医疗保险异地转院(诊)申请表

姓名

 

性别

 

年龄

 

社会保障卡号

 

入院日期

 

科别

 

床号

 

住院号

 

病情摘要及转院理由:

 

 

 

 

                                  

 

                                                     经治医师签名:

 

                                                                          

拟转入地:

患者(委托人):

联系电话:

科室意见:

 

                                    

 

 

 

        科主任签名:

 

                                                                          

转出医院医保办意见:

 

                         

 

 

               

                                                                   (章)

 

                                                            

 

注:1.此表由患者(委托人)在省直三级综合定点医院直接办理,交医院留存。

    2.参保人员跨省异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的,备案到就医省份即可;其余直接备案到就医地市。

 

 


    附件2

省直转院(诊)定点医疗机构名单

序号

医院名称名称

医院等级

1

中国科技大学附属第一医院(安徽省立医院)

三级

2

安徽医科大学第一附属医院

三级

3

安徽医科大学第二附属医院

三级

4

安徽医科大学第四附属医院

三级

5

安徽中医药大学第一附属医院

三级

6

安徽中医药大学第二附属医院

三级

7

安徽省中西医结合医院

三级

8

中国人民解放军联勤保障部队第901医院

三级

9

武警安徽省总队医院

三级

10

安徽省第二人民医院

三级

11

安徽省胸科医院

三级

12

安徽省妇幼保健院

三级

13

合肥滨湖医院

三级

14

合肥市第一人民医院

三级

15

合肥市第二人民医院

三级

16

合肥市第三人民医院

三级

17

合肥市第四人民医院

三级

18

合肥市口腔医院

三级

19

安徽医科大学附属口腔医院

三级

20

安徽医科大学附属巢湖医院

三级

21

蚌埠医学院第一附属医院

三级

22

蚌埠医学院第二附属医院

三级

23

滁州市第一人民医院

三级

24

淮南市第一人民医院

三级

25

淮南市第一人民医院(西区)

三级

26

皖北煤电集团总医院

三级

27

淮北矿工总医院

三级

28

淮北市人民医院

三级

29

阜阳市人民医院

三级

30

宿州市立医院

三级

31

蚌埠市第三人民医院

三级

32

皖南医学院弋矶山医院

三级

33

芜湖市第二人民院

三级

34

黄山市人民医院

三级

35

宣城市人民医院

三级

 


附   附件3

安徽省直异地就医备案表


姓名

  

性别

  

险种

职工医保


人员类别

1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员

登记类别

1.新增
2.变更


社会保障码

  

社会保障卡卡号

  


参保地家庭住址

  

异地联系地址

  


联系电话1

  

联系电话2

  


转往省
(市、区)

  

地区
(市、州)

  

县(区)

  


参保地经办
机构名称

安徽省医保中心 

参保地经办机构电话

62624239(异地安置)

62623672、62661151(就

医结算)

62624227(转院转诊)

  


                                          温馨提示
    1.省内异地就医执行参保地政策,直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
    2.跨省异地就医执行就医地目录,参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异,直接结算和回参保

地报销可能存在待遇差,属于正常现象。
    3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的,原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
    4.未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用,按照省直现有规定办理。
    5.异地就医直接结算中遇到任何问题,可具体咨询参保地经办机构。


 

 

 

 

 

 

 

注:待参保人完成备案后,直接为参保人打印,不得要求参保人再填写。


 


附件4

省直基本医疗保险异地转院()

备案办理流程