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职工异地安置申请问答及样表

什么情况需要办理异地安置就医?如何办理异地安置就医?

答:参保的退休人员,如长期在外地居住(一般每年异地居住2月以上),为就医及以后医疗费用报销方便,应办理异地安置就医申请。异地安置就医当月申请,下月享受待遇;异地安置就医一人只可申请办理一地,如因居住地变更,安置地和就诊医院可一年变更一次,变更办理程序同异地安置就医,需填写《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》,并附书面申请。

办理异地安置就医手续如下:在“安徽大学医保办”网站下载《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》(或《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》)→选择三家医院(分别是一级、二级、三级医院,以就诊方便为原则;如为变更只需填写新增医院相关信息)→居住地居委会盖章(务必是公章,其他无效)→市或区(直辖市为区)医保经办机构盖章→校医保办→省医保中心

填表注意事项:

1、《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》(或《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》)一式两份;

2、送申请表时,另附书面申请一份(内容为申请异地安置就医或就医医院变更的理由)

3、已持有《合肥地区基本医疗保险慢性特殊疾病门诊医疗卡》的,可从选定异地定点医疗机构中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。

§样表§(样表打印无效)

安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表

姓 名

性别

年龄

一寸近照

医疗保险证号

身份证号

单位代码

0597

安置地

工作单位

安徽大学

异地居住地址

联系人

联系电话

合肥居住地址

联系人

联系电话

单位意见:

校医保办盖章

(盖章)

年   月   日

安置(居住)地街道或派出所意见:

异地居住地居委会公章

(盖章)

年   月   日

选择异地定点医疗机构名称

医院级别

医院医保管理部门意见

医院医保办

联系电话

必填项

签字(章)

必填项

必填项

签字(章)

必填项

必填项

签字(章)

必填项

选择异地慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构名称

安置(居住地)医疗保险管理部门意见:

                 

直辖市到区医保中心,其他城市到市医保中心

                   

                    (盖章)

                   年   月   日

安徽省医疗保险基金管理中心意见:

(盖章)

年    月    日

安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表

姓 名

性别

年龄

(一寸近照)

医疗保险证号

身份证号

单位代码

0597

申请变更

安置地

工作单位

安徽大学

合肥居住地址

联系人

联系电话

变更前异地

居住地址

联系人

联系电话

变更后异地

居住地址

联系人

联系电话

申请变

更原因:

单位意见:

校医保办盖章

(盖章)

年   月   日

安置(居住)地街道或派出所意见:

异地居住地居委会公章

(盖章)

年   月   日

选择异地定点医疗机构名称

医院级别

医院医保管理部门意见

医院医保办

联系电话

必填项

签字(章)

必填项

必填项

签字(章)

必填项

必填项

签字(章)

必填项

选择异地慢性特殊疾病门诊治疗

定点医疗机构名称

安置(居住地)医疗保险管理部门意见:

直辖市到区医保中心,其他城市到市医保中心

(盖章)

                      年   月   日

安徽省医疗保险基金管理中心意见:

(盖章)

年    月    日

注:只能从选定异地定点医疗机构中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点医疗机构。