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安徽大学在职、退休教职工基本医疗管理办法

安徽大学在职、退休教职工基本医疗管理办法

第一章  总  则

第一条  为适应国家医疗保险制度改革的新形势,切实保障我校教职工的身体健康和基本医疗待遇,在参加省直基本医疗保险、职工生育保险及医疗救助的基础上,根据学校实际,设立校内补充医疗保险金,制定本办法。

第二条  本办法仅适用于我校在编在岗的正式教职工(含经人事处批准的人事代理职工、全民合同制工人)和退休教职工。

第三条  校医疗保障管理委员会负责在职、退休教职工医疗保障管理工作。

 

第二章  补充医疗保险金的来源、用途及管理

第四条  补充医疗保险金的来源及用途:学校拨专款作为教职工补充医疗保险金,主要用于补助超过统筹基金最高支付限额和医疗救助金最高支付限额之和的住院医疗费、超过个人账户的门诊医疗费;支付工(公)伤医疗费。

第五条  补充医疗保险金的管理:补充医疗保险金由校医疗保障管理委员会下属办公室负责使用、管理,校医疗保障管理委员会及财务处负责对补充医疗保险金的使用情况进行监督和检查。

 

第三章  就诊办法

第六条  教职工门诊、住院实行定点医院医疗制度。校医院为校内门诊、住院定点医院;安徽医科大学第一、二附属医院,安徽省立医院,安徽中医学院第一附属医院,合肥市第一、二、四、六人民医院,安徽省胸科医院(原肺科医院)为转诊的校外门诊定点医院;省直医保定点医院均为住院定点医院。

第七条  教职工门诊(不含急诊)应在校医院就诊,教职工凭本人病历在校医院挂号、诊治,门诊用药应在校医院药房或由校医院凭本院的外购处方代为采购。教职工因病住院,可凭本人的《合肥地区基本医疗保险证》和《社会保障卡》在校医院或省直医保定点医院住院诊疗。

第八条  教职工在校医院门诊就诊所发生的医疗费全额缴费;在校医院住院所发生的医疗费,主要由校医院垫付,个人只支付统筹基金起付标准以下的医疗费(门槛费)和超过统筹基金起付标准以上应个人支付部分及自费部分的医疗费。

第九条  对校医院不能开展的检查、诊疗项目,或疑难、危重病人需转外院就医者,可持首诊医生记录的转诊病历,经校医院院长签字同意后,方可去学校指定的校外定点医院就诊。

校外定点医院大型检查(CT、磁共振、中风预测、动态心电图、彩色多普勒超声心动图等)或单项检查费用在100元以上及特殊治疗项目,检查及治疗前需出具校外定点医院就诊医生意见书,经校医院院长签字同意后,方可在校外定点医院进行诊治。

对校医院能够开展的检查和诊疗项目,应回校医院检查和诊治。校外定点医院门诊用药一律凭医嘱回校医院取药。

第十条  持有《合肥地区基本医疗保险特殊种病门诊医疗卡》(特种病包括:冠心病、精神病、高血压三期、肝硬化、糖尿病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后)的教职工应到本人选定的特殊病门诊定点医院进行特殊病门诊治疗。选择校医院为特殊病门诊定点医院者,在校医院进行特殊病门诊治疗。

第十一条  突发疾病,可就近在医保定点医院门诊急诊治疗一次,次日应回校医院诊治;如病情危重需继续在外院治疗,次日应回校医院补办转诊手续。如急诊抢救在非医保定点医院住院,应在3日内(节假日顺延)告知省医疗保险经办机构,办理备案手续。

第十二条  教职工因所患疾病在本市三级医院(或专科医院)难以确诊或诊断明确但无治疗手段的,可申请转往异地诊治。

第十三条  退休后回原籍安置或随配偶、子女在异地生活的退休教职工,应按规定办理异地安置就医的相关手续。

上述人员所患慢性病原则上应在校医院定期取药。

第十四条  工(公)伤、一个年度内医疗费超过统筹基金最高支付限额和医疗救助金最高支付限额之和的教职工,因病需在外院住院(不含急诊),需经校医院转诊或校医院院长签字同意,方可在学校指定的校外定点医院住院治疗。

第十五条  教职工应自觉遵守有关文件规定,支持配合学校的医疗管理工作。不应要求做全面体检或与所患疾病无关的检查、治疗,不应要求非病情需要的住院治疗。

第十六条 相关手续办理

1、《合肥地区基本医疗保险特殊种病门诊医疗卡》的办理:先由患有特殊病病种的参保人员填写《安徽省直基本医疗保险特殊病种门诊申请表》,经本市三级以上医院相关科室鉴定及该医院医保办签署意见,交省直医保中心审批,方可办理《合肥地区基本医疗保险特殊种病门诊医疗卡》。

2、异地转院(诊):由患者(或家属)填写《合肥地区城镇职工基本医疗保险异地转院(诊)申请表》(一式三份),经校外医院科室、医院、患者单位签署意见后,报省医疗保险中心审批,方可转往指定的一所异地省级以上公办基本医疗保险定点医院诊疗。如遇紧急情况,须在一周内补办转院(诊)手续。

3、异地安置就医办理:由个人提出申请,填写《省直参保人员异地安置就医申请表》,并在居住地确定3家不同级别的医疗保险定点医院作为定点就诊医院,有特殊病的,可以选定其中一家医院为特殊病门诊定点医院,经校医保办同意,省直医疗保险中心审批后,方可在居住地选定的三家定点医院就诊。特殊病门诊应在选定的特殊病定点医院进行治疗。

 

第四章  药品使用及诊疗项目范围

第十七条  药品使用及诊疗项目范围按照《安徽省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《合肥市城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》(以下简称“三个目录”)等规定及物价部门核定的收费标准等执行。

第十八条  教职工在校外定点医院就诊应回校医院取药,所缺药品由校医院当天代购配药;年老体弱,无人照顾或确有困难者,校医院可送药上门。

第十九条  集体活动不应从校医院无偿带药;出国人员不应从校医院带药。

 

第五章  补助范围及补助标准

第二十条  补助范围:教职工在学校指定医院、异地安置人员在异地选定医院就诊所发生的属于基本医疗保险药品目录范围的药费(包括甲、乙类药)、基本医疗保险诊疗项目范围内的诊疗费、基本医疗保险医疗服务设施范围内的相关费用。

第二十一条  超过个人账户年备用金的门诊医疗费补助标准:

1、教职工在校医院门诊就诊发生的符合“三个目录”的医药费及学校指定的校外医院门诊就诊发生的符合“三个目录”的医疗费(不含药费)的补助标准见表1.

表1  教职工门诊医疗费补助比例表(%)

人员类别

校医院

校外医院

在职

≥30年工龄

在职、退休

在职

≥30年工龄

在职、退休

一般职工

80

90

70

80

持保健卡人员

85

95

80

90

2、教职工在非定点医院急诊,异地安置人员在异地定点医院就诊所发生的符合“三个目录”的医疗费用,按校外医院补助标准执行。

第二十二条  特殊治疗的补助标准:

1、r刀治疗费用:经校医疗保障管理委员会审核同意的r刀治疗费用先由患者个人负担10%,剩余部分的费用按校外医院补助标准执行。

2、10种体内置换人工器官及特殊治疗一次性医用材料费用:

(1)参保职工: 因病情需要使用的人工晶体、心脏起搏器、心脏起搏器(带除颤功能)、冠脉支架、心脏瓣膜、人工肝、人工髋关节、人工膝关节、医用钢板、钢钉、导管等费用由参保教职工先行垫付,治疗结束后直接与省医保中心结算,超过最高限价部分由个人负担。

参保教职工按省直医疗保险有关规定履行相关手续后,在异地发生的上述医疗费用,按照以上规定,由参保教职工直接与省医保中心结算。

(2)未参保干保人员:在医保定点医院住院施行相关手术所使用的特殊治疗一次性医用材料费用,纳入校医保基金支付范围,具体报销限额见表2,超过最高限价部分由个人负担。

表2            特殊治疗医疗材料费报销标准

序号

材料名称

计价单位

报销最高限价(元)

1

心脏起搏器

30000

2

心脏起搏器(带除颤功能)

100000

3

冠脉支架

20000

4

人工髋关节

30000

5

心脏瓣膜

15000

6

导管

15000

7

人工肝

17000

8

人工膝关节

30000

9

医用钢板

10000

10

人工晶体

2000

 

3、因校医院中药房中草药品种不全,经校医院院长同意,方可在校外定点医院取药。校外中草药费用按校外普通门诊购药标准补助。

4、患恶性肿瘤因医保目录内抗癌肿药物无效、或身体状况不能承受而使用医保目录范围外的抗肿瘤药物的费用,经医保委员会同意,可按50%给予补助,封顶线为每年2万元。

     第二十三条  教职工在校医院住院发生的符合“三个目录”的医疗费用,结算标准见表3。

 

表3     教职工校医院住院医疗费结算比例表(%)

医疗费

在  职

≥30年工龄在职、退休

门槛费200元

0

0

>200元-封顶线

94

97

第二十四条  特殊病种门诊补助比例:选择校医院为特殊病种门诊定点医院的教职工,在校医院治疗累计发生的医疗费用,一个年度内按一次住院待遇办理,补助比例参照在校医院住院补助标准执行。

第二十五条  参保职工一个年度内的住院自付部分医疗费在扣除个人账户年备用金后,超过本人年工资总额30%以上,如家庭经济确实困难者,个人可提交书面申请,经校医疗保障管理委员会讨论同意后,对符合“三个目录”的医疗费用(不含特殊治疗费)按60%比例给予补助;住院医疗费超过统筹基金最高支付限额和医疗救助金最高支付限额之和以后发生的住院费用,按现行省市医保政策予以报销。

第二十六条  女职工生育、计划生育手术(人流、上环、取环、节育等)需分别填写《省直参保职工生育待遇申请表》、《省直参保职工计划生育待遇申请表》,所发生的符合生育保险目录的医疗费用,由省医保经办机构直接与经治医院结算。

第二十七条  工(公)伤医疗费报销应提交校人事处签发的工(公)伤证明文件的原件,其因工(公)伤致残以及所致旧伤复发治疗所发生的符合“三个目录”的医疗费用,补助比例为100%。与工(公)伤非直接有关的医疗费,按《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》和本办法的规定执行。

 

第六章  非补助范围

第二十八条  教职工使用基本医疗保险规定不予支付医疗费用的诊疗项目、生活服务项目和服务设施的费用、不遵守或不符合医保有关规定及超出物价部门核定的收费标准的各种医疗费。

第二十九条  合肥市非学校指定的医院和异地(异地安置教职工)非定点医院(不含急诊)的医疗费。

第三十条  在校外医院发生的推拿费用,本市校外医院、本市及异地零售药店的药费。

第三十一条  经查证属实,在门诊治疗期间发生的不合理的医疗费。

第三十二条  因交通肇事、自己的故意行为及违法行为所造成的医疗费。

第三十三条  不遵守或不符合本办法规定的医疗费。

第三十四条  出国期间的医疗费。

 

第七章  医疗补助办理程序

第三十五条  教职工自付医疗费超过个人账户年备用金(以一年的总额计算)后,可享受补助待遇。

第三十六条  教职工申请补助门诊医疗费时,应提供如下资料:

1、本人门诊病历、各种诊疗和检查报告、处方复印件(特殊病种门诊)、费用清单、发票原件等医疗凭证;如当年度有住院,应提供住院结算单原件。

2、在校医院送药点所购中、西药,需提供由校医院院长签字的处方,且发票原件上有送药员及本人签字。

3、校外医院门诊检查、治疗费用,需提供由校医院院长在病历和发票原件上签字的医疗费凭证。

第三十七条  符合第二十五条规定,申请住院医疗补助的参保职工,应提供本人住院病历、入院记录复印件、出院小结(加盖所住医院科室公章)、住院费用明细单(治疗清单)、住院发票原件等医疗凭证。

第三十八条  医疗补助办理时间:未参保干保人员每月一次;参保人员每季度集中办理一次;跨年度医药费在次年的三月份集中补办一次,逾期不予办理,过期发票作废。

 

第八章  校医院收费标准

第三十九条  教职工在校医院就诊时发生的各项医疗费,校医院应按省物价部门规定的最低价格标准收费。

 

第九章  校医院(医保办)的管理和服务职能

第四十条  校医院(医保办)应建立、完善教职工医疗服务管理制度,确定分管院长和专(兼)职管理人员负责在职、退休教职工的医疗管理服务工作,认真执行省、市基本医疗保险制度和学校医疗管理有关规定,切实做好教职工的医疗服务工作。

第四十一条  校医院应严格执行用药原则和用药量。每张处方开药不得超过五种,一般为3-5天量,慢性病7-10天量,最长为2-4周量,用药情况应在病历上详实记录。教职工在校医院取药原则上应由本人亲临医院,确因年老行动不便的应有本人签字,并在校医院备案后,可由子女或他人代取,禁止搭车开药、搭车看病、以物充药弄虚作假等违法行为。违法行为一经发现,予以严肃处理。

第四十二条  校医院医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则,实事求是地为教职工认真书写病历、处方等诊疗资料,为教职工提供快捷、方便、热情的医疗服务,确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。

 

第十章  附则

第四十三条  教职工自进校之日起,执行本办法;退休教职工自退休之日起,享受退休教职工待遇。

第四十四条  如遇国家、省、市医疗保险制度有关政策调整,则按新规定修正执行。

第四十五条  本办法自二0一一年七月一日起执行,原有关文件的相关规定即行废止。

第四十六条  本办法解释权归安徽大学医疗保障管理委员会。