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安徽大学离休干部医疗保障管理办法

安徽大学离休干部医疗保障管理办法

 

第一章  总则

第一条  为贯彻执行《关于印发<省直单位离休干部医疗保障管理办法>的通知》(皖卫离审[2004]56号)、《关于加强和改进省直医疗保险管理服务有关问题的意见》(劳社[2005]55号)、《关于印发<省直单位离休干部医疗保障管理办法的补充规定>的通知》(皖卫离审[2009]74号)等有关文件规定,进一步健全和完善离休干部医疗保障管理制度,切实保障离休干部的身体健康和医疗待遇,结合学校实际,制定本办法。

第二条  本办法仅适用于校内离休干部。

第三条  安徽大学医疗保障管理委员会、离退休工作处负责离休干部的医疗保障管理工作。

 

第二章   医疗基金来源、用途及管理

第四条  医疗基金的来源:离休干部医疗经费实行省财政拨款和超支差额学校补助的政策,医疗超支补助经费从学校的医疗基金中开支。

第五条  医疗基金的用途:离休干部医疗基金单独列支,在校财务处设立专项基金账户,专款专用,作为离休干部的门诊、住院医疗费用。

第六条  医疗基金的管理:财务处负责经办给付离休干部门诊和住院医疗费用;校医院和校医保办负责审核医疗基金的使用;医疗保障管理委员会负责对医疗基金的使用情况进行监督和检查,同时,为维护学校离休干部医疗保障权益,学校确定专人负责对定点医疗机构进行不定期查询和监督。

 

第三章 就诊办法

第七条  离休干部门诊、住院实行定点医院医疗制度。

第八条  校医院为门诊、住院定点医院;安徽医科大学第一、二附属医院、安徽省立医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽省胸科医院(原省肺科医院)、合肥市第一、第四、第六人民医院为转诊的校外定点医院。

第九条  离休干部门诊应在校医院就诊,凭本人病历在校医院挂号、诊治,门诊用药应在校医院药房或由校医院凭本院的外购处方代为订购。

第十条  离休干部在校医院就诊时所发生的可报销的药费及诊疗项目、医疗服务设施项目不收费;在学校定点购药处所购的药品全额收费。

第十一条  对校医院不能开展的检查、诊疗项目,或疑难、危重症病人须转校外定点医院者,可持首诊医师记录的转诊病历,经校医院会诊科医师或院长签字同意后,方可去校外定点医院就诊;校外定点医院大型检查(CT、磁共振、中风预测、动态心电图、彩色多普勒超声心动图等)或单项检查费用在100元以上,以及特殊治疗项目,检查及治疗前须经校医院院长签字同意后,方可在校外定点医院进行诊治;但对于校医院能够开展的检查和诊疗项目,应回校医院诊治。校外医院门诊用药一律凭医嘱回校医院取药。

第十二条  确需在校外定点医院住院治疗的离休干部,须经校医院院长在病历上签字同意并登记后,方可在校外定点医院住院。急诊确需转校外定点医院住院,由校医院经治医师酌情确定,并在病历上记录,次日由离休干部本人或委托他人前往校医院补办相应手续。

第十三条  因突发疾病需急诊住院者,可就近在公办基本医疗保险定点医院住院治疗,但应在3日内由离休干部本人或委托他人前往校医院补办相应批准和登记手续,并在病情稳定后转入学校定点医院住院治疗,复诊应回校医院就诊。因病情危重无法返回或转入定点医院者,应及时与校医院联系,经校医院院长同意后,可继续在原医院住院治疗。

第十四条  因疑难疾病确需转外省市诊疗者,须持省级三甲医院的转诊证明、本人转院申请报告、经校医院同意后,可转往指定的一所异地省级以上公办基本医疗保险定点医院诊疗。

第十五条  异地安置(户口在外地)的离休干部,须个人提出申请,并填写《安徽大学离休、干保人员异地安置就医申请表》(可选择三个不同级别的当地公办医保定点医院),经校医保办备案登记后,可在选定的定点医院就诊,未经同意在异地非定点医院所发生的门诊或住院医疗费用不予报销。上述人员所患慢性疾病应在本校医院定期取药。

第十六条  在确保离休干部医疗待遇的前提下,离休干部应自觉遵守皖卫离审[2004]56号及《省直单位离休干部医疗保障管理办法的补充规定》(皖卫离审[2009]74号等文件的有关规定,支持配合学校的医疗保障管理工作。不应要求做全面体检或与所患疾病无关的检查、诊疗项目,不应要求医务人员作出不符合诊疗规范、有违职业道德的医疗行为,不应要求非病情需要的住院治疗。

 

第四章  药品使用及诊疗项目范围

第十七条  药品使用及诊疗项目范围原则上执行《安徽省基本医疗保险药品目录》、《安徽省医疗保险诊疗项目》。因特殊病情需要使用目录外药品和诊疗项目的,按照《离休干部常用目录外治疗性药品》、《离休干部常用目录外医疗诊疗项目》、《离休干部医疗服务设施范围与支付标准》执行。

第十八条  因特殊病情或属于紧急抢救必须使用《安徽省基本医疗保险药品目录》以外的治疗性药品时,应由就诊科室副主任医师及以上人员出具处方,并征得校医院同意后方可使用。

第十九条  离休干部在校外定点医院就诊应回校医院取药,所缺药品由校医院当天代购配药,以确保离休干部及时用药,年老体弱或确有困难者校医院可送药上门。

第二十条  在校外医院住院病人不应带药出院,但可凭医嘱回校医院取药。

第二十一条 集体活动由校医院随行医师统一带药;离休干部出国不应从校医院带药。

 

第五章 报销范围及比例

第二十二条  报销范围:

离休干部因病情需要使用《安徽省基本医疗保险药品目录》的药品费用、《安徽省医疗保险诊疗项目》费用、因特殊病情需要使用《离休干部常用目录外治疗性药品》、《离休干部常用目录外医疗诊疗项目》、《离休干部医疗服务设施范围与支付标准》的费用。

第二十三条  门诊和住院医疗费报销标准:

(一)门诊医疗费用报销标准:

1、离休干部在校医院门诊就诊发生的可报销医疗费用个人不缴费。

2、离休干部在本市校外定点医院就诊所发生的符合有关规定的可报销的门诊医疗费用(不含药费)的报销比例为100%。

3、离休干部异地居住、异地急诊、异地转院(诊)发生的可报销的门诊医疗费用,报销比例为100%。

(二)住院医疗费用报销标准:

1、离休干部在校医院住院所发生的可报销的医疗费用个人不缴费。

2、享受干部病房住院待遇的离休干部在校外定点医院就诊或异地居住、异地急诊、异地转院(诊)所发生的可报销的住院医疗费用:床位费按50元/每日报销,其他可报销医疗费按100%报销。

3、不享受干部病房住院待遇的离休干部原则上不应住干部病房,特殊情况经校医疗保障管理委员会办公室同意后可入住干部病房,其可报销的医疗费用自付10%后,剩余部分按100%报销。

(三)特殊治疗的报销标准:

1、r刀治疗费用:经校医院审核同意的r刀治疗费用的报销比例为100%。

2、以下10种体内置换人工器官、体内置放材料、特殊一次性医用材料的费用,经校医疗保障办公室审核同意后,按下表规定进行报销,超过报销最高限价部分,由离休干部个人承担。具体的材料名称和报销最高限价见附表。

特殊治疗医疗材料费报销标准

序号

材料名称

计价单位

报销最高限价(元)

1

心脏起搏器

30000

2

心脏起搏器(带除颤功能)

100000

3

冠脉支架

20000

4

人工髋关节

30000

5

心脏瓣膜

15000

6

导管

15000

7

人工肝

17000

8

人工膝关节

30000

9

医用钢板

10000

10

人工晶体

2000

3、因校医院中药房中草药品种不全,经校医院院长同意,方可在校外定点医院取药。校外中草药费用报销标准为90%。

4、患恶性肿瘤因医保药品目录内抗癌肿药物治疗无效,或因身体状况不能承受而使用医保药品目录范围外的抗肿瘤药物的费用,经医保委员会同意,可按50%给予补助,封顶线为每年2万元。

 

第六章  非报销范围

第二十四条   离休干部使用《安徽省基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》、《离休干部常用目录外治疗性药品》、《离休干部常用目录外医疗诊疗项目》、《离休干部医疗服务设施范围与支付标准》等范围以外及超出标准的费用,不属于离休干部医疗保障经费报销范围。

第二十五条  在校外医院发生的推拿理疗费用。

第二十六条  在校外医院住院治疗期间所发生与住院诊断疾病无关的医疗费用。

第二十七条  经查证属实,在门诊或住院期间发生的不合理的医疗费用。

第二十八条  不遵守或不符合本办法规定的医疗费用。

第二十九条    出国期间的医疗费用。

 

第七章  借款办法

第三十条  离休干部(不含异地住院的离休干部)垫付的可报销的住院医疗费用达5000元以后,可向学校申请办理借款。

第三十一条  离休干部住院的首次借款,应向学校申请,一次借款的最高金额为5000元,且借款的最高金额不得超过已发生的可报销的住院医疗费用。

第三十二条  一般疾病一次住院借款金额不得超过1万元(含),8种疾病(恶性肿瘤、冠心病、高血压三期、糖尿病、精神病、肝硬化、肾透析、肾移植手术后)借款金额不应超过2万元(含),当一次住院医疗费用超过以上规定金额时,离休干部可申请中间结算给付,前款不清,后款不借。

第三十三条  离休干部住院需向学校借款时,应经校医院院长同意后,以转账方式将借款直接转至离休干部所住医院。

 

第八章  报销办法

第三十四条  离休干部报销符合规定的门诊和住院医疗费用时,应分别提供以下资料:

(一)门诊医疗费用报销资料:

1、门诊病历原件;

2、各种诊疗和检查报告单原件;

3、处方、取药清单、门诊发票原件(附收费项目清单);

4、在校医院送药点所购的中西药,需提供有校医院院长签字的处方,且发票原件上有送药员及本人的签字;

5、校外医院门诊检查的,需提供有校医院院长在病历上记录的转诊签字,且发票原件上有校医院院长的签字;

6、与报销有关的其它资料。

(二)住院医疗费用报销资料:

1、加盖住院医院科室公章的出院小结原件;

2、住院发票原件、住院费用明细单和结算单等医疗费用凭证。

3、住院时间超过60天的医疗费用报销时,每1—2个月还应有一份住院科室出具(盖章)的阶段性病情小结(含下一步治疗意见、是否需要继续住院等)。

第三十五条  报销时间及流程:

(一)  门诊和住院医疗费用每个月集中报销一次;住院费用报销在还清借款后给予支付。

(二)跨年度医疗费用,必须在第二年的第一季度报销,超过期限不予报销。

 

第九章  校医院的管理和服务职能

第三十六条  校医院应加强内部管理,健全各类人员岗位责任制,不断改善服务态度,提高医疗服务质量。

第三十七条  校医院应建立、完善离休干部医疗服务管理制度,确定分管院长并配备专(兼)职管理人员负责离休干部的医疗服务管理工作;参照执行安徽省和合肥市基本医疗保险有关规定,建立规章制度,严格执行疾病诊疗规范和本管理办法等有关规定,切实做好离休干部的医疗服务工作。

第三十八条  校医院应严格执行用药原则和用药剂量。门诊开药每次不超过五种药,一般不超过3—5天量,慢性病7—10天量,最长不超过2—4周,用药情况应在病历上详实记录。离休干部在校医院取药原则上应由本人亲临医院,确因年老行动不便由子女或他人代取时须经本人签字委托。禁止搭车开药、搭车看病、以物充药、弄虚作假等违规行为。违规行为一经发现,要给予严肃处理。

第三十九条  校医院医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药的原则,实事求是地为离休干部认真书写病历、处方、用药登记卡等诊疗资料;要为离休干部提供快捷、方便、热情的医疗服务,实行科学化管理,确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。

 

第十章  附则

第四十条  离休干部门诊、住院费用的使用情况,每年度总结统计一次,并向校医疗保障管理委员会报告。

第四十一条  如遇国家医疗保险制度有关政策调整,则按新规定修正执行。

第四十二条  本办法自二〇一一年七月一日起执行,原有关文件即行废止。

第四十三条  本办法解释权属学校医疗保障管理委员会。