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安徽大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法

安徽大学在校大学生参加城镇居民基本

医疗保险实施办法

 

第一章  总  则

第一条  为建立多层次医疗保障体系,切实保障我校在校大学生基本医疗需求,根据《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》(国办发[2008]119号)、《安徽省高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施意见》(试行)(教办[2008]6号)、《关于在校大学生参加城镇居民基本医疗保险有关问题的意见》(劳社[2009]1号)、《关于印发<安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法(试行)>的通知》(财社〔2009〕1848号)和合肥市《关于印发在肥高等院校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知》(合政办[2009]22号)、《关于提高在肥高校在校大学生基本医疗保险待遇有关问题的通知》(合人社〔2011〕201号)、《关于调整我市在肥高等院校在校大学生医疗保险相关待遇的通知》(合人社〔2012〕315号)等文件精神,结合我校实际,制定本办法。

第二条  在校全日制本科生、专科生、非在职研究生(在职研究生不执行本办法,以下简称大学生)以及经学校批准休学一年以内的大学生均为参保对象。

按照属地管理要求,我校在校大学生统一纳入合肥市城镇居民基本医疗保险体系,实行住院、门诊(包括特殊病门诊与普通门诊)统筹相结合的“双统筹”保障方式。

第三条  大学生基本医疗保险工作由校医疗保障管理委员会领导,校医疗保障委员会办公室(以下简称医保办)牵头,各院、系、所及相关部门指派专人负责,共同做好大学生参加城镇居民基本医疗保险工作。

(一)校医保办负责大学生医疗保险工作的组织、协调、实施、管理、医疗待遇核定等工作。

(二)各院、系、所负责:

1.向本院、系、所大学生做好相关医保政策的宣传解释工作,动员、组织在校大学生参加城镇居民基本医疗保险。

2.为本院、系、所大学生办理参保登记、信息采集和缴费等工作。

3.办理本院、系、所大学生因病在外地住院的备案、住院材料的初审、汇总工作,并按规定时间报送校医保办。

4.本院、系、所大学生省级调剂金的审核、公示、申报工作。

5.建立本院、系、所参保大学生基本医疗保险信息档案,办理参保大学生的各项信息变更等工作。

(三)财务处负责参保大学生基本医疗保险费的代收、代缴、参保缴费收据发放和省级调剂金发放;大学生医疗基金使用的监督和管理。

(四)校医院负责大学生的校内医疗,医疗管理及普通门诊医疗费审核、报销等工作。

(五)学生处、研究生院作为学生工作主管部门,负责并督促各院、系做好大学生参加城镇居民基本医疗保险的各项工作。

第二章  基金筹集

第四条  在校大学生参加城镇居民基本医疗保险所需费用按下列标准筹集:

(一)大学生个人缴费:大学生参保的个人缴费暂按每人每年35元的标准执行。

(二)财政补助资金:各级财政对参保大学生的财政补助资金按照每人每年240元标准补助。

第三章  参保、缴费

第五条  在校大学生以所在院、系、所为单位,办理参保登记手续。

第六条  在校大学生应于每年9月1日至9月12日,按年度一次性足额缴纳参保费(35元/人/年);财务处代收后,应在每年9月30日前到主管地税部门缴纳保费,领取参保缴费收据。

因特殊情况,大学生在9月20日后入学、转学或毕业、退学的,各院系应及时到校医保办为其办理补充登记、缴费手续或注销登记手续。

大学生个人缴纳医疗保险费后,发生转学、退学或死亡等情形时,所缴纳的医疗保险费不予退费。

第四章  参保大学生的权利、义务

第七条  参保大学生享有下列权利:

(一)享有本办法规定的在校大学生基本医疗保障待遇。

(二)享有在校大学生基本医疗保障的知情权、建议权和监督权。

第八条  参保大学生承担以下义务:

(一)及时、足额缴纳参保费用。

(二)遵守医疗保险有关规定和定点医院有关规章制度。

(三)配合定点医院治疗,按照规定结算医疗费用。

(四)遵守学校和校医院的有关规定及有关规章制度。

第五章  保障待遇

第九条  大学生参保缴费后享受基本医疗保险待遇的结算年度为每年的10月1日至次年的9月30日。一个结算年度内,住院和门诊特殊病的医疗费用合肥市基本医疗保险基金(以下简称市医保基金)合计最高支付限额为每人每年30万元;普通门诊医疗费用学校大学生基本医疗保险基金(以下简称校学生医保基金)合计最高支付限额8千元。

第十条  大学生自办理入学手续并缴纳医疗保险费之日起享受基本医疗保险待遇。校医保办应及时将大学生参保信息传送给合肥市社会保险征缴中心,并录入合肥市大学生医疗保险管理系统,确保参保大学生及时享受基本医疗保险待遇。

第十一条  大学生自办理离校及停保手续、并按学籍管理规定注销学籍之日起停止享受基本医疗保险待遇。

按照学籍管理规定已办理休学手续的大学生,在休学期间,所在院、系、所到校医保办为其办理参保手续并及时缴费的,可继续享受基本医疗保险待遇。

第十二条  大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用。普通门诊医疗费用统筹资金,由合肥市医疗保险经办机构(以下简称市医保办)以我校当年实际参保大学生人数,从筹集资金总额中按每人每年30元的标准,于每年10月30日前拨付我校使用。

第十三条  大学生参加城镇居民基本医疗保险后普通门诊、住院及门诊特殊病的支付范围,按照合肥市城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准执行,具体目录范围可登陆合肥劳动保障网查询(网址:www.ahhfld.gov.cn)。

第十四条  大学生因病在合肥市城镇居民定点医疗机构住院所发生的符合基本医疗保险范围的费用由个人和市医保基金按照下列规定共同承担:

(一)参保大学生在三级定点医院住院治疗的,其医疗费用在300元以下部分由个人承担。超过300元以上部分,个人承担10%,基金承担90%。

(二)参保大学生在二级定点医院住院治疗的,其医疗费用在200元以下部分由个人承担。超过200元以上部分,个人承担8%,基金承担92%。

(三)参保大学生在一级定点医院及社区卫生服务中心住院治疗的,其医疗费用在100元以下部分由个人承担。超过100元以上部分,个人承担6%,基金承担94%。

第十五条  大学生门诊特殊病病种按照合肥市城镇职工基本医疗保险规定执行。门诊特殊病不设基金起付标准,在《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》范围内的门诊特殊病医疗费用,个人承担10%,基金承担90%。

大学生参加城镇居民医疗保障待遇一览表

享受

类别

享受待遇政策规定

报销结算

普通

门诊

大学生普通门诊医疗统筹基金实行学校包干使用。每生每年30元的标准拨付高校包干使用。

个人先垫付,由学校报销结算

特殊病门诊

冠心病、高血压三期、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、肾透析、肾移植术后、肝硬化、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)、肝豆状核变性、慢性心力衰竭、慢性肾功能不全、癫痫、膀胱肿瘤(灌注治疗)、甲状腺功能亢进、丙型肝炎、肝移植术后、造血干细胞移植术后、前列腺癌(内分泌治疗)、再生障碍性贫血、康复治疗、慢性乙型肝炎等二十五种疾病可享受特殊病门诊治疗。门诊特殊病不设起付标准,在《合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病用药目录及诊疗项目》范围内的门诊特殊病医疗费用,个人承担10%,基金承担90%。

大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用,属于个人应承担的费用,由大学生支付给定点医疗机构;属于基金承担的费用,由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

住院

起付标准(门槛费)

基金支付比例

三级医院

300元

90%

二级医院

200元

92%

一级医院

100元

94%

异地住院

300元

90%

 

第十六条   转往异地住院、在异地急诊抢救住院、因实习和寒暑假、休学在异地住院,其住院费用在300元以下部分由个人承担。超过300元以上部分,个人承担10%,基金承担90%。

第十七条   一个结算年度内,超过合肥市大学生基本医疗保险基金最高支付限额的费用,疑难或重大疾病、家庭经济困难大学生个人负担的医疗费用,由省级大学生医疗保险调剂金给予补助。

大学生医疗保险调剂金的具体使用和管理办法,按《安徽省大学生基本医疗保险省级调剂金管理办法》之规定执行。

第十八条  参保大学生因病在学校指定的定点医院(急诊除外)所发生的符合基本医疗保险范围的普通门诊医疗费用(不设基金起付标准),由个人和校学生医保基金按照下列规定共同承担:

(一)参保大学生在校医院就诊所发生的普通门诊医疗费用,或经校医院转诊在学校指定的校外定点医院就诊发生的普通门诊检查费、治疗费(不含药费),符合医保目录的部分,按照当年度补充商业医疗保险协议执行。   

(二)参保大学生因突发疾病在合肥市或异地城镇居民基本医疗保险定点医院就诊发生的门诊医疗费用,符合医保目录的部分,按照当年度补充商业医疗保险协议执行。

第十九条  大学生因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故,生育与计划生育,赴港、澳、台及国外期间等发生的住院及门诊医疗费用,基金不予支付。

第二十条  下列情况发生的普通门诊医疗费用校学生医保基金不予支付:

(一)擅自外出就医发生的医疗费用(急诊除外)。

(二)健康体检、免疫接种、健康(心理)咨询等公共卫生服务所发生的费用。

(三)生理缺陷的康复与治疗,如:腋臭、包皮过长、汗斑、医学美容等门诊医疗费用。

第六章  住院、门诊特殊病就医管理和费用结算

第二十一条  大学生因病需要住院治疗的,应持本人身份证、学生证到合肥市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院治疗(合肥市城镇居民定点医疗机构名单见附件二)。

大学生不在市医保定点医疗机构住院治疗的,或不持身份证、学生证住院的,发生的医疗费用市医保基金不予支付。

第二十二条  大学生在校期间生病,要求转入父母所在地或家庭所在地医院住院治疗的,经合肥市医保定点医院首诊后,凭疾病诊断书、住院通知书在学校办理转诊、转院备案手续,否则所发生的医疗费用市医保基金不予支付。

大学生在实习、寒暑假、法定节假日、休学等不在校期间因病需住院治疗的,应在当地的基本医疗保险定点机构住院治疗,治疗结束返校后,在学校补办备案手续,否则所发生的医疗费用市医保基金不予支付。

办理异地住院须填写《在肥高校在校大学生转诊转院/异地就医备案单》(一式三份)(可从合肥劳动保障网下载,网址:www.ahhfld.gov.cn)。

第二十三条  大学生患有合肥市城镇职工基本医疗保险规定的门诊特殊病种的,由本人填写《合肥市基本医疗保险特殊病种门诊申请表》(可从合肥劳动保障网下载,网址:www.ahhfld.gov.cn),并附近期相关病历、三级医院(包括精神病、传染病专科医院)的医学检查报告和一张一寸照片到合肥市医疗保险经办机构申报鉴定(咨询电话63861715)。大学生门诊特殊病的鉴定按合肥市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定办法执行。符合条件的由市医疗保险经办机构发给《合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》。大学生自取得《合肥市大学生基本医疗保险门诊特殊病医疗卡》后开始享受门诊特殊病待遇。

大学生在校期间,一个结算年度内可选择一家定点医疗机构作为门诊特殊病经治医院,凭门诊特殊病医疗卡和本人身份证到所选的定点医院进行门诊治疗。否则所发生的医疗费用,市医保基金不予支付。

如需更换门诊特殊病定点医院,应在每年的9月份由个人提出书面申请交至合肥市医保中心办理变更手续。

第二十四条  大学生在校期间住院和门诊特殊病治疗的费用,属于个人应承担的费用,由大学生支付给定点医疗机构;属于市医保基金承担的费用,由市医疗保险经办机构审核后及时支付给定点医疗机构。

第二十五条  大学生在异地住院(包括转往异地住院、异地急诊抢救住院,实习、寒暑假、休学等不在校期间因病在当地住院),先由个人全额垫付住院医疗费用,出院后一个月内,将转院备案表、大学生零星报销申请表、异地住院费用结算清单、住院医疗费发票单据、出院小结等相关材料交所在院、系、所,由院、系、所汇总后交至校医保办,校医保办统一到市医疗保险经办机构办理结算。

第七章  普通门诊就医管理和费用结算

第二十六条  参保大学生门诊就医实行定点医院制度,在非学校指定的定点医院(急诊除外)门诊治疗发生的普通门诊医疗费用,校学生医保基金不予支付。

第二十七条  校医院为学校指定的参保大学生普通门诊医疗的首诊医院(急诊除外)。学校指定的校外普通门诊定点医院十家:安徽医科大学第一、第二附属医院,安徽省立医院,安徽中医学院第一附属医院,合肥市第一人民医院,合肥市第二人民医院,解放军一○五医院,安徽省肺科医院,合肥市传染病院和合肥市第四人民医院。

第二十八条  参保大学生在校期间发生疾病时凭本人病历在校医院挂号、就诊、取药,个人全额支付医疗费用。

第二十九条  参保大学生因病情需要或因校医院诊疗条件限制,需转校外定点医院检查、治疗的,须经首诊医生提出书面转诊意见(急诊除外),方可转往市内学校指定的定点医院门诊就诊。急诊当日或次日由本人或委托他人到校医院补办相关手续。否则所发生的诊疗费用,校学生医保基金不予支付。

第三十条  校外定点医院大型检查(CT、磁共振、特殊化验、动态心电图、彩色多普勒超声心动图等)或单项检查费用在100元以上以及特殊治疗项目,在检查及治疗前须出具校外定点医院就诊医生意见,经校医院院长签字同意后,方可在校外学校定点医院进行诊治。否则所发生的诊疗费用,校学生医保基金不予支付。

对于校医院能够开展的检查和诊疗项目,应回校医院诊治。校外定点医院门诊用药一律凭医嘱回校医院取药。

第三十一条  因疑难疾病确需转省外诊疗者,须经省、市三级以上定点医院提供书面转诊单,并经校医院院长批准,方可转往指定的一所异地省级以上公办基本医疗保险定点医院诊疗,否则所发生的医疗费用,校学生医保基金不予支付。

第三十二条  参保大学生法定不在校期间(寒暑假、节假日和实习期间)发生的突发疾病,可就近在家庭居住地(限本省)或实习地县及县以上的城镇居民基本医疗保险定点医院门诊就诊,享受相应的普通门诊医疗保障待遇;否则所发生医疗费用,校学生医保基金不予支付。

第三十三条  参保大学生普通门诊治疗的医疗费用,由个人全额支付,凭门诊病历、医学检查报告、药品清单、发票单据等相关资料按规定时间到校医保办指定地点办理报销手续。

第三十四条  普通门诊医疗费用报销时间及地点:

参保大学生的普通门诊医疗费用报销时间、地点按照当年度补充商业医疗保险协议的规定办理。

第八章  学校大学生基本医疗保险基金管理

第三十五条  学校大学生基本医疗保险基金实行收支两条线管理,专款专用,单独建账,独立核算,不得挤占、挪用。

第三十六条  建立健全校大学生基本医疗基金管理制度,加强基金收支管理,并随时接受审计、教育、财政、劳动和社会保障等行政主管部门的监督检查。

第九章  校医院的管理和服务职能

第三十七条  校医院应加强内部管理,健全各类人员岗位责任制,不断改善服务态度,提高医疗服务质量。

第三十八条  校医院要建立、完善大学生医疗服务管理制度,确定分管院长并配备专(兼)职人员负责大学生的医疗服务、管理工作。参照执行安徽省、合肥市的基本医疗保险有关规定,建立规章制度,严格执行疾病诊疗规范和本办法等有关规定,切实做好大学生的医疗服务工作。

第三十九条  大学生在校医院就诊时发生的各项医疗费用,校医院应按省物价部门规定的最低价格收费。

第四十条  校医院要严格执行用药原则。门诊每张处方不超过五种药,一般不超过3-5天用量,慢性病7-10天用量,最多不超过2-4周用量,用药情况应在病历上详实记录。禁止搭车看病、搭车开药、以物充药、弄虚作假等违规行为。违规行为一经发现,应给予严肃处理。

第四十一条  医务人员应坚持因病施治、合理检查、合理用药,实事求是地为大学生书写病历、处方等诊疗资料;应为大学生提供方便、快捷、热情的医疗服务,实行科学化管理,确保会诊、转诊、抢救等诊疗活动的及时性和规范化。

第十章 附则

第四十二条  校医疗保障管理委员会负责制定、解释和修改《安徽大学在校大学生城镇居民基本医疗保险实施办法》。

第四十三条  本办法自发布之日起实施,原有关文件即行废止。

第四十四条  本办法在实施中,若国家、省、市颁布新的政策、规定(包括学校内部管理规定),则按新政策、新规定修订执行。